會議心得：1110329中彰投分署「推動精神障礙者就業服務聯繫會議」(B)

日期：111/3/29
課程/會議名稱：推動精神障礙者就業服務聯繫會議
主辦單位：勞動力發展署中彰投分署
講師：陳淑美
心得（300字內）：

一、整體印象：分署似乎把這場會議目的定調在「互相認識/建立關係」，所以沒有設定深入討論的議題，進入綜合座談階段就顯得有點乾。會後分署雖然有將與會者聯絡方式寄給大家，但某種程度上可預期後續效果有限。

二、議程：

1.業務報告：先由敏君督導說明政策背景(社安網2.0期待要強化跨體系、跨專業與公私協力)，並介紹目前勞政體系的就業服務相關資源(一般性與支持性；分署與地方政府)，最後帶出現況(分署統計110年由單位轉介至就業中心的精障個案只有8人，其他602人皆為自行求助；精障者支持服務分散在不同體系、願景是期待衛政/社政/勞政三個體系能共案服務)。

這裡比較像是單向的對社區復健中心介紹勞政體系的資源，我猜預設的前提是「社區復健中心可能不太認識勞政資源，因此轉介率很低」；如果時間充分的話，我覺得或許還可以針對「服務流程」講得更具體一些，譬如說，轉介前後會發生什麼事/目的為何、個案如果自行前來的流程會跟轉介過來的流程有何異同、在不同櫃臺接觸到的服務人員是誰、就業資訊區的電腦可以提供什麼資訊/跟自行上網台灣就業通有何不同、每次晤談/前後歷程大概會需要多久...等。

我認為不只是就業中心，地方政府職重窗口的部份也可以比照這個模式具體進行介紹，這樣對於實務工作者來說會更有印象，至少曾經起心動念想要轉介或諮詢的社區復健中心人員會更清楚、實際付諸行動的可能性也會提升，而不只是開完會後只留下一個服務體系大概的模糊印象。

2.案例分享：由彰化就業中心、員林就業中心的身障就服員各分享2-3個單位轉介就服案例，其中只有1個案例成功就業，其他4個都沒有順利經由就業中心推介成功就業。

這一段聽完我有兩個反思：(1)既然個案的就業意願與動機的反覆是常態，那麼如何在轉介啟動之初/轉介過程中確認個案的就業意願/行動力/阻礙因素？轉介者和接受轉介者各自的角色為何？可以怎麼合作？(2)就服中心的服務要件是個案一定要前來臨櫃晤談評估，否則服務無法進行，我明白各中心或各機構有其人員管理政策，但如果真的想要改善轉介率低的問題，為何不考慮安排約訪或外展服務的模式？(在關係建立初期先由身障就服員進入社區復健中心與個案晤談評估，之後再邀請個案前往就服中心晤談) 或者也可考慮一開始先由社區復健中心人員陪同個案前往就服中心晤談，之後再慢慢褪除的策略。

另一個挑戰是，以就服中心身障就服員的服務深度，似乎沒辦法像職重窗口這邊的職管員或支持性就服員原本就被設定要提供較長期的晤談討論， 對較為退縮或負面思考的個案而言，在挑選職缺、面試、上工、離職等過程中，應該是需要有專人持續支持或頻繁與個案討論以便消化這些經驗/從中發掘正面意義，身障就服員如果無法提供這麼個別化或長期的支持，社區復健中心的工作人員可否擔任這個角色？

另外我對於彰化就業中心汪育錚就服員的印象蠻好的，聽起來邏輯和口條都很清晰，再加上之前看過她整理的臨櫃人員簡易評估資料(「能力測試評估手冊」)，如果分署能夠提供培訓機會，她應該是有一些潛力可以接受督導訓練，或者職管員/職評員訓練，如果我是職管督導或支就承辦，應該會考慮持續保持聯繫，以備不時之需(挖角之類的)。

3.專題演講：淑美的演講可歸納成幾個段落，包括影響精障者就業的因素、5階工作訓練概念(組裝工作訓練-工作坊-工作隊-工作隊-社區就業)、生活旗艦店學員輔導就業的成效及影響因素、實際案例故事。

這邊點出兩個仍需對話的思辯：「先安置後訓練」vs.「先訓練後安置」。雖然國外實證支持前者，但國內少數研究也支持後者，因此生活旗艦店算是在知道前者的概念下選擇先落實後者。

從服務績效、就業市場環境、法規完備性、文化層面(民族性)來看，我也比較支持採取可行性較高的「先訓練後安置」模式，不過前提是訓練的強度和情境應該要盡可能貼近欲安置情境(支持性或競爭性就業職場)的水準。

淑美有約略提到社區復健中心偶爾也可能會接到職管轉介以接受訓練的個案(不只是職業訓練班，而是精障者本身持有重大傷病卡/診斷並且有長期看診的精神科醫師轉介，就可以用健保給付的方式接受社區精神復健服務)，我想這對於勞政體系(尤其是職管員)而言應該是很重要的資訊，可惜因為與會者都是社區復健中心人員而沒有講得太詳細。

也許職管員都已經知道社區復健中心的資源了也說不定？總之，如果聯繫會議的目的之一是要互相認識彼此/雙向連結資源，我認為不只是要對衛政介紹勞政資源，也應該要安排時段對勞政介紹衛政資源才是。

4.綜合座談：科長主持時提到資源中心，我便分享了對於IPS理念在台灣實踐的可能方向(精神醫療院所或社區復健中心申請支持性就業服務方案，便有機會整合精神復健資源及就業服務)，另因淑美約略提到「輔導一個社復學員就業就可能失去一個穩定的學員」，我好奇詢問從社復中心的觀點推到什麼程度會失去學員，淑美表示大概也是以穩定就業三個月作為結案指標之一。至於在個案就業過程的長期支持策略方面，可以考慮使用線上群組或同儕支持的機制，但都還是需要時間和人力持續經營。

原本我以為從這個角度勞政單位比較可以理解社復中心在「把案轉出來」時可能會有什麼困難，後來發現這也凸顯了我是用庇護工場轉銜的角度來思考這件事(捨不得轉出好咖)，會後進一步跟淑美討論時她表示，雖然社區復健中心轉案後會面臨「無法滿床」(健保給付影響機構收入)、「要收新案」(增加人力負擔)等阻礙因素，但更有可能發生的情況是，機構學員當中不易找到就業準備度足夠的個案，自然就無法進行轉介，她提到的例子是某一年旗艦店承辦職訓方案，當年能夠轉介參加職訓的機構學員頂多也只有1位(生活旗艦店滿床數是120床/案，是轄區最大/專業人力配置最多的社區復健機構，平均學員人數落在100~110人左右，但當年度準備度可以到參加職訓的個案卻只有1位！)。

補充資訊：轄區日間型精神復健機構(社區復健中心)分布：臺中市精神醫療資源現況(13家/共608床)、彰化縣精神醫療資源現況(兩家/共63床)、南投縣精神醫療資源現況(5家/共250床)。另外也有一些個案分布在住宿型精神復健機構(康復之家)，則未列入前述家數統計。

另外淑美也提到關於健保給付的勾稽議題，目前社區復健中心的學員是每天過卡，而健保局則依照學員接受復健服務的項目給付，雖然健保局不會主動勾稽學員的身份，但如果學員的健保是掛在公司底下，申請健保給付時就有可能被剔除掉。詳細的細節還要再進一步了解，不過這似乎也代表，從個案上線(加勞健保)開始，其身份就有可能被視為「就業中」而非「日間復健病人」，一旦無法獲得健保給付，也就影響了社區復健中心的收入。對於小型的社區復健中心而言，這可能也多少會影響機構轉出的意願？我認為如果要推動共案服務，這個環節勢必得釐清，否則一旦個案上線之後，社區復健中心就只能憑著熱情和理念提供支持服務了。

三、心得： 

1.歸納造成社區復健機構轉介個案至勞政的轉介率低的原因，可能包括：(1)機構本身的政策或主管是否支持。(2)機構的專業人力編制是否足夠因應轉介過程額外的工作量。(3)機構提供的日間復健訓練強度是否足夠提升個案的就業準備度、對個案就業準備度的判斷依據是否合適。(4)從個案的就業準備度、意願反覆或動機的起伏等條件來看，機構內是否有合適的個案可以轉介。(5)機構是否認識勞政服務資源。

2.承上，似乎庇護工場轉銜也會有類似的情況。轉介之後雙方要如何合作，則是下一個待討論或待經驗分享的主題。生活旗艦店的優勢在於人力編制較完整、有承接勞工局職訓專班、負責人本身經過復健諮商研究所訓練且持續參與勞政(職評)服務，至少對於職前訓練強度的設定上會更貼近勞政的水準，對於服務理念的後設思考(以及國際視野上)也更為宏觀，但其他社區復健中心的條件不一，未來要如何對這些OT或社工推廣或宣導這些理念或知能，還有待進一步規劃。

3.分署簡報(某種程度也反映政策制訂者的思考方式)的論點是因為醫療機構轉介率較低，所以要思考如何提升比例、促進轉銜或勞政公部門就服資源的運用，此次會議的用意在於促進社區復健中心與勞政服務窗口雙方的認識，雖然可以回應前面提到的可能原因(5)，不過也還有空間介紹得再更細緻一些(不只是互留聯絡方式而已)。後續的合作，我認為應該要設法回應可能原因(3)(4)，例如「如何促進雙方評估標準趨向一致」，或者進一步討論「如何判斷個案的就業意願與動機較為合適」，後者我想淑美或徐醫師等專家應該可以分享更多經驗，而勞政端專業人員相信也可以獲得更多收穫。

4.我好奇精障者的轉介率/使用勞政資源的比例低，是精障者特別低？還是身障者都普遍低？跟一般民眾相比又是如何？如果一般人找工作傾向先由親友師長等較親近的非正式管道開始、即使運用求職網站也是先從民間人力銀行開始，那麼期望將他們導向公部門的求職平台或就業服務管道，是最佳的作法嗎？把人力跟預算資源都投注在公部門的勞政資源並期待獲得更多使用率，這樣是否是最好的資源配置方式？我明白官方的服務總是被期待能夠有效發揮效益，不論是立法院或議會也都會希望錢要用在刀口上，但退一步想，如果國家把這些資源投注在原本一般民眾/精障者就會自然使用的管道(例如，加強對一般民眾宣導「協助身障者/精障者求職、介紹工作、支持他們去工作過程需要留意的事項」)，是否可以發揮更大的效益？

撰寫者：中斌